Dit formulier uitprinten en opsturen naar onderstaand adres.
Ondergetekende: Voorletters:............................................................ Aanspreeknaam: ......................................................... Achternaam:............................................................. Straat + nummer:........................................................ Postcode:............................................................... Woonplaats:............................................................. Telefoonnumer:........................ evt. faxnummer:....................... Email:................................................................................ Regio:................................................................................ Land:................................................................................. Geboortedatum:........................................................................ Call:................................................................................. Lid van: (VERON/VRZA) (Eén van beide doorhalen, of hierachter vermelden):............. Registratienummer c.q. Oud-Marinenummer:.............................................. Rang:................................................................................. Dienstvak:............................................................................ Nummer Monsterboekje:................................................................. wenst zich op te geven als lid van de MARAC. Dit formulier kan worden opgestuurd naar de MARAC ledenadministratie: PA3DCQ, D. Rog. , Geysendorfferstraat 37, 5224 BM ’s-Hertogenbosch of per e-mail naar: pa3dcq@amsat.org Contributie per jaar: 15 Euro aan: Marine Radioamateurclub, Buurtscheuterlaan 44, 6711 HW Ede. Postbank rekeningnummer: 28 68 987. U ontvangt na betaling bericht over het u toegewezen Maracnummer. Tevens ontvangt u het laatste nummer van het clubblad “DE MARINADE” + het MARAC-speldje. (Het eerste jaar + 5 Euro inschrijfgeld). Datum: ................. Handtekening: ........................